Formulaire individuel
de préinscription 2016-2017

valable du 30 Mai au 19 juin 2017
Attention ! Ce formulaire n'a pas valeur de réservation et ne garantit pas la disponibilité des places.
Afin que votre dossier soit validé, tous les champs doivent être renseignés, les documents nécessaires et votre réglement joints à votre envoi postal. Tout dossier incomplet sera systématiquement retourné.

Pour participer aux activités, l'adhésion à l'association est obligatoire. Celle-ci est nominative et annuelle. Afin de faciliter la démarche, elle est incluse dans ce formulaire de préinscription.


Les champs précédés d'une astérisque sont obligatoires.

Remplir autant de formulaires que de personnes à préinscrire.
* Cette préinscription est :

Renseignements sur la personne à préinscrire.
* était-elle adhérent(e) la saison dernière ?

* Nom :
* Prénom :
* Date de naissance (jj-mm-aaaa) :
* Sexe :
* Adresse :
* Code postal :
* Ville :
* Tél. domicile :
Tél. travail :
Tél. portable :
* e-mail :

* Catégorie socio-professionnelle (pour les mineurs, veuillez indiquer celle de l'un des parents)

J'accepte de céder mes droits à l'image à la Maison populaire – par l'utilisation de photographies, de vidéos, d'éléments sonores qui seraient pris dans le cadre des activités et des manifestations de celle-ci – pour la promotion de ses actions dans sa brochure, ses programmes et son site :


Vérifiez les documents à joindre en cochant les éléments selon votre situation

Indiquez clairement le nom de l'activité, le jour, l'horaire et la somme correspondante. S'il s'agit d'un parcours musical, pensez bien à indiquez le niveau de l'instrument pratiqué ainsi que les informations concernant l'atelier de formation musicale ou d'ensemble dirigé désiré.
Activités Jour et horaires Somme
1 /    
2 /    
3 /    
 
Adhésion
+ 15 €
 
Somme totale
 

Conditions d'inscription : Je prends connaissance que les sommes versées ne peuvent en aucun cas m'étre remboursées, sauf annulation de l'activité de la part de la Maison populaire. Toutefois, il me sera possible de transférer mon paiement sur une activité de mon choix, en fonction des places disponibles, je prends connaissance que l'activité peut être annulée fin décembre s'il n'y a pas au moins dix personnes inscrites, en ce cas je serai remboursé au prorata des cours restant dus.

Date et signature obligatoires


Envoyer le dossier à
Maison populaire
9 bis rue Dombasle - 93100 Montreuil
Joindre au formulaire
Pour toutes préinscriptions :

- un chèque du montant indiqué à l'ordre de la Maison populaire, correspondant à l'adhésion et aux activités.

- une enveloppe timbrée à votre adresse.

À compléter par :

- Enfants mineurs :
une autorisation parentale pour chaque mineur, sur simple papier, signée des parents ou tuteurs.

- Activités corporelles et sportives :
un certificat médical, précisant l'activité pratiquée.

Pour bénéficier d'un tarif préférentiel :

- Tarif local (personne vivant ou travaillant à Montreuil) : une photocopie de justificatif de domicile ou un bulletin de paye.

- Tarif réduit (personnes dont les revenus sont inférieurs à 786 € par mois pour une personne seule ou à 1 574 € par mois pour une famille ; personnes âgées bénéficiant de l'allocation de solidarité aux personnes âgées) : une photocopie de votre dernier avis d'imposition, une attestation de paiement de la CAF faisant apparaître le montant de l'AAH ou du RSA payé ou une attestation de paiement de l'ASPA en cours de validité.

Tout dossier incomplet sera retourné.
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